Мероприятие аккредитовано в рамках системы НМО
Частота встречаемости мужского бесплодия как
единственной или сочетанной причины бесплодного брака составляет 50%, при этом в последние годы значительно увеличилась. В патогенезе мужского бесплодия лидирующие
позиции занимает идиопатическое бесплодие – у 15-30% пациентов не удается
установить причину инфертильности. Поэтому в данном материале рассматриваются
основные патогенетические факторы мужского бесплодия : оксидативный стресс, фрагментация ДНК и
другие не столь явные причины, которые могут привести к бесплодию. Разбираются
различные формы патозооспермии с наиболее эффективными методами лечения в
каждом конкретном случае. Приводятся данные различных исследований и
мета-анализов по эффективности гормональной терапии и хирургического лечения у
этих пациентов, по результатам ВРТ при различных формах после того или иного
лечения и многое другое.
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Подготовка к ВРТ: мужской фактор бесплодия
Попова А. Ю.
Актуальность проблемы
* По данным ВОЗ распространенность бесплодия в разных странах составляет 8-29%.
* В 40-50% случаев причиной бесплодия в паре является мужской фактор. 20-25% - сочетание мужских и женских факторов.
Эпидемиология
* Недавние исследования показывают, что качество сперматозоидов мужчин из определенных регионов мира (таких, как Европа, США) значительно ухудшилось.
* Повышение числа бесплодных браков по причине мужского фактора можно соотнести с такими вещами, как ухудшение окружающей среды, ожирение, курение, излучение сотовых телефонов, некоторые эндокринные нарушения и т. д.
Эффективность и отдаленные результаты ВРТ
Недавно стали изучать влияние качества сперматозоидов на исходы ВРТ, но работ в этом направлении пока мало. И несмотря на большое количество циклов ВРТ, которое проводится ежегодно, эффективность не превышает в среднем 25,5% (по количеству живорождений).
Диагностика мужского бесплодия (МБ)
* Диагностика причин бесплодия с помощью стандартизированного алгоритма обследования в течение 2−3 месяцев от первого обращения супружеской пары (обязательное обследование и женщины в том числе). 2-3 – продолжительность диагностики у супруги. Если речь идет только о мужчине, можно ограничиться 1 месяцем.
* Перспективное определение этапов восстановления репродуктивной функции.
* Проведение всех этапов диагностики и лечения, включая использование ВРТ, в специализированном лечебно-диагностическом центре.
Что дает диагностика?
1. Определение, чем обусловлено бесплодие: мужской, женский или сочетанный фактор.
2. Изучение характера нарушений, лежащих в основе патогенеза патозооспермии (воспаление, генетический фактор, гормональное нарушение, иммунологический фактор и т. д.)
3. Оценка выраженности имеющихся нарушений сперматогенеза, что позволяет уточнить перспективы пациента и прогнозировать эффективность планируемой терапии.
4. Повышение доверия пациента к проводимой терапии и лечащему врачу.
Причины МБ
Несмотря на имеющиеся современные методы диагностики, лидирующие позиции занимает идиопатическое бесплодие. И несмотря на тщательное обследование, примерно у 15-30% больных, не удается установить причину бесплодия.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПАТОЗООСПЕРМИИ
I. Легкая степень патозооспермии
* Присутствие одного из нарушений в спермограмме таких, как легкая олигозооспермия, незначительное снижение подвижности сперматозоидов или их морфологии (встречается, как правило, у здоровых людей).
* Обычно восстанавливается самостоятельно либо с помощью лечения простыми неспецифическими препаратами.
Консервативное лечение патозооспермии
* Коррекция неблагоприятных факторов образа жизни.
* Исключение профессиональных вредностей.
* Отмена лекарственных препаратов, потенциально ухудшающих показатели спермограммы.
Питание и образ жизни
Рацион питания должен преимущественно включать фрукты, овощи, рыбу, нежирные молочные продукты, поскольку они улучшают качество эякулята, и напротив, ухудшает его – частое употребление липофильных продуктов (мясные и жирные молочные).
Было проведено исследование (52 пациента), которое подразумевало изменение образа жизни у мужчин с бесплодием.
* Мужчины, курящие и употребляющие спиртные напитки, а также кофе имели меньший объем эякулята, низкую подвижность и жизнеспособность сперматозоидов.
* Пациенты бросили курить или уменьшили количество сигарет, исключили кофе и спиртные напитки. В ежедневный рацион включили фрукты и овощи, вели регулярную половую жизнь.
* 76% пациентов отметили улучшение показателей спермограммы.
Антиоксидантные системы
* Семенная плазма содержит антиоксидантные ферменты, которые снижают уровень свободных радикалов или подавляют их действие для поддержания физиологического равновесия.
* В результате устойчивого дисбаланса между оксидантами и антиоксидантами возникает хронический метаболический сдвиг – оксидативный стресс. В процессе подготовки спермы при использовании методов ВРТ, клетки могут испытывать оксидативный стресс, т.к. происходит удаление семенной плазмы, в которой содержатся антиоксидантные ферменты, что приводит к неудачам ВРТ.
В группе пациентов с бесплодием, частота встречаемости выраженного оксидативного стресса значительно выше, чем у фертильных мужчин.
Биокомплексы
При легкой патозооспермии, терапией первой линии может стать назначение различных биокомплексов ( Андродоз): минералы (цинк), мультивитамины, энзимы, пробиотики, аминокислоты, L-карнитин, аргинин, антиоксиданты (биофлавониды, коэнзим Q10), фитопрепараты.
Согласно данным систематического анализа в базе данных Кохрейн (2876 пар), был сделан вывод, что: употребление в пищу антиоксидантов и микроэлементов способствует повышению шансов на зачатие для субфертильных пар, прибегающих к использованию ВРТ. Дальнейший сравнительный анализ необходим для определения наиболее значимых микроэлементов.
Дополнительные исследования функциональных показателей спермы
Не входят в протокол, но рекомендуются к проведению, особенно при неоднократных неудачах.
* Фрагментация ДНК сперматозоидов. Высокий уровень фрагментации является маркером неудач ВРТ.
* Оксидативный стресс.
* Общая антиоксидантная емкость спермы.
* Акросомальная реакция.
* НВА-тест.
* Протеины семенной плазмы и т.д.
Генерация активных форм кислорода
Необходимый процесс, обеспечивающий нормальное протекание капацитации и акросомальные реакции.
Реактивные виды кислорода в высоких дозах запускают клеточное перекисное окисление липидов плазматической мембраны сперматозоидов.
Источники АФК в эякуляте: сперматозоиды, лейкоциты, клетки сперматогенеза.
На фоне антиоксидантной терапии, наблюдается уменьшение показателей АФК уже к концу первого месяца приема, а к концу 3 месяца приема – на 27,3% (по данным OxiSperm теста). Что очень важно, поскольку, окислительный стресс является пусковым механизмом развития почти всех патологических процессов при патозооспермии.
НВА-тест
Основан на способности функционально зрелых сперматозоидов к связыванию с гиалуроновой кислотой (т.е. определяет зрелость сперматозоидов и их способность к оплодотворению).
Результаты НВА-теста улучшаются на 20% после 3-месячного курса антиоксидантами.
Акросомальная реакция
Необходима для пенетрации сперматозоидом блестящей оболочки яйцеклетки. Возможна только после капацитации. Обеспечить прохождение сперматозоида через блестящую оболочку яйцеклетки, может только индуцированная акросомальная реакция.
На фоне 3-месячной антиоксидантной терапии, концентрация сперматозоидов увеличилась на 43,2%, улучшились показатели акросомальной реакции, индуцированность увеличилась на 117%.
Улучшение структуры ДНК сперматозоидов на фоне приема антиоксидантов в течение 3 месяцев
50 мужчин с лабораторными признаками оксидативного стресса.
* Рутинные показатели спермограммы достоверно не изменились.
* Однако, достоверно улучшилась структура ДНК и уменьшилась выраженность апоптоза.
Пероральные антиоксиданты (обзор Кохрейновской библиотеки)
* Уменьшают явления апоптоза и улучшают структуру ДНК.
* Повышают частоту наступления беременности.
* Повышают шансы на рождение живого ребенка.
Назначение пероральных антиоксидантов
Целесообразны на этапе планирования ВРТ даже при нормозооспермии, поскольку, пациенты с повышенной фрагментацией ДНК демонстрируют низкую эффективность программ ВРТ в сравнении с пациентами с нормальными показателями фрагментации ДНК.
II. Средняя степень патозооспермии
Наличие 2−3 нарушений параметров спермы как незначительных, так и тяжелых.
* Патозооспермия, обусловленная приобретенными эндокринными нарушениями (гиперпролактинемия, гиперэстрогенемия (лечение: агонисты дофаминовых рецепторов, антиэстрогены)).
* Патозооспермия, обусловленная варикоцеле или воспалением (лечение: хирургия или противовоспалительное).
* Приобретенный и врожденный гипогонадотропный гипогонадизм без гипоплазии яичек (лечение: Гн-РГ, ХГЧ, ЧМГ, Кломифен).
* Возрастной гипогонадизм (лечение: коррекция веса, ингибиторы ароматаз).
* Идиопатическая олигоастенотератозооспермия — около 30% в данной группе пациентов (эмпирическое лечение).
В этой группе пациентов достигается высокий процент успешной беременности при проведении медикаментозной терапии.
Лекарственные препараты, используемые в гормонотерапии мужчин
1. Гонадотропины:
* менотропин (Меногон, Пергонал);
* урофоллитропин (Метродин ВЧ, Пурегон);
* хориогонадотропин (Прегнил, Профази).
2. Антиэстрогены:
* кломифен цитрат (Клостилбегид, Кломид, Перготайм);
* тамоксифен.
3. Ингибиторы ароматазы:
* тестолактон;
* анастрозол.
Гипоганадотропный гипогонадизм у взрослых мужчин
Цель терапии: улучшение сперматогенеза и коррекция уровня тестостерона.
Особенность: длительное лечение.
Стандартная терапия: Хорионический гонадотропин по 1000—2000 МЕ в/м 2 или 3 раза в неделю (минимум 12 недель).
Лечение гонадотропной патозооспермии препаратами хорионического гонадотропина(ХГ) у мужчин с бесплодием очень эффективно.
! Увеличение количества сперматозоидов среди больных с уменьшенными размерами яичек отмечено в 36% случаев.
! При нормальных размерах яичек — увеличение концентрации сперматозоидов отмечено у 71% больных.
87 мужчин в течение 26 месяцев получали препараты ХГ, и после курса лечения 56,3 пар достигли беременности. Причем как пациенты с приобретенным гипогонадотропным гипогонадизмом, так и с врожденным.
Комбинированная терапия гипогонадотропного гипогонадизма препаратами рекомбинантного ФСГ и ХГЧ (применяется при неэффективности ХГ)
* Из 36 пациентов, получавших комбинацию рч ФСГ с ХГЧ, у 80% появились сперматозоиды в эякуляте > 1,5×10(6) / мл после 18 месяцев лечения.
* Было достигнуто 5 клинических беременностей(естественных).
* Побочные эффекты: 52% - акне,10% - гинекомастия.
Эмпирическая стимуляция сперматогенеза при идиопатическом МБ
* ХГЧ/МГЧ.
* ФСГ.
* Антиэстрогены.
* Бромкриптин.
* Кортикостероиды.
* Микроэлементы.
Большинство из вышеперечисленных препаратов в общей популяции неэффективны, однако, часть пациентов (30−35%) отвечает на стимуляцию ФСГ и антиэстрогенами.
Перспективный метод лечения высокого уровня фрагментации ДНК сперматозоидов — применение препаратов рФСГ в комбинации с пероральными антиоксидантами
* рФСГ (фоллитропин бета) в дозе 0,5 МЕ на 1 кг массы тела через день до 8 недель.
* Оральные антиоксиданты (L-карнитин 1000 мг + ацетил-L-карнитин 500 мг) 2 раза в день.
Такое лечение приводит не только к увеличению количества сперматозоидов, но и к повышению их функциональной активности, уменьшению фрагментации ДНК.
Препараты тестостерона вредны для сперматогенеза!
* Не применяют сегодня для лечения МБ и восстановления репродуктивного потенциала у мужчин.
* Они угнетают эндогенный тестостерон и, соответственно, сперматогенез вплоть до необратимых изменений.
* Применяются только в качестве заместительной гормональной терапии, если пара выполнила свой репродуктивный план.
Варикоцеле
* Встречается у 35% мужчин с бесплодием.
* Низкая концентрация сперматозоидов.
* Снижение функции сперматозоидов.
* Повышение оксидативного стресса.
* Увеличение фрагментации ДНК сперматозоидов!
Хирургическое лечение варикоцеле у молодых (мета-анализ)
Были проанализированы 1180 статей. В хирургической группе достоверно увеличивается концентрация сперматозоидов до 70% (у пациентов с наличием сперматозоидов) пор сравнению с группами применения антиоксидантов, гормональной терапии.
Стоит ли оперировать больных с варикоцеле и бесплодием после 40 лет?
Больных со вторичным бесплодием старше 40 лет достоверно больше, чем пациентов моложе 40 лет (43% против 19%, P < 0,001).
Частота спонтанных беременностей у оперированных мужчин старше 40 лет достоверно была выше, чем у неоперированных (49% против 21%, соответственно; Р < 0,05).
Уменьшение фрагментации ДНК сперматозоидов после варикоцелеэктомии (Нидерланды, 2013)
* 49 мужчин.
* Оценивалась спермограмма, индекс фрагментации ДНК и ЧНБ через 2 года после операции.
* Концентрация сперматозоидов возросла с 4,8 до 14,3 млн\мл, подвижность с 16,7 до 26,6% (у 63% больных – более, чем на 50%).
* Индекс фрагментации ДНК сократился с 35,2 до 30,2%.
* Спонтанная беременность – 37%, беременность после ВРТ – 24%.
Американские авторы считают, что варикоцеле само по себе приводит к фрагментации ДНК сперматозоидов, что является одним из патогенетических путей возникновения мужского бесплодия.
II. Тяжелая степень патозооспермии
Тяжелая олигозооспермия: значения все еще остаются спорными, однако, тяжелой олигозооспермией, по мнению многих ученых считается < 5 млн сперматозоидов в 1 мл семенной жидкости.
* Очень тяжелая олигозооспермия: 0,5−1 млн/мл.
* Крайне тяжелая олигозооспермия: < 100 000 /мл.
* Азооспермия: редко встречается изолированно, как правило сочетается с измененной моторикой и морфологией сперматозоидов.
Причины тяжелой патозооспермии
* Гипергонадотропный гипогонадизм.
* Генетические причины: синдром Кляйнфельтера и микроделеции Y-хромосомы и т. д.
* Варикоцеле — лечение возможно хирургическими методами.
* Последствия химиотерапии.
* Двусторонний крипторхизм.
* Перенесенный вирусный паротит.
* Больные с анэякуляцией.
* Идиопатические причины.
Азооспермия — отсутствие сперматозоидов в эякуляте
* Распространенность азооспермии среди больных МБ составляет 15−20% от числа обратившихся.
* Около 80% больных имеет первичную форму азооспермии, остальные — вторичную.
Принципиальным различием между двумя формами азооспермии можно считать сохранность сперматогенеза в тканях яичка при наличии обструкции семявыносящих путей.
Но…
* Длительная обструкция семявыносящих путей потенциально может вызвать ухудшение сперматогенеза и перейти в секреторную азооспермию.
* Морфофункциональные изменения в ткани яичек на фоне длительной обструкции до сих пор не изучены и требуют дальнейших исследований.
* Не известно, как влияет этиология и уровень обструкции на состояние ткани яичек.
Виды биопсии яичек и придатков
* PESA — пункционная аспирация сперматозоидов из придатка яичек.
* TESA — пункционная аспирация сперматозоидов из ткани яичка.
* MESA — микрохирургическая аспирация сперматозоидов из придатка яичка.
* Стандартная TESE — экстракция сперматозоидов из тканей яичка.
* МикроTESE — микрохирургическая экстракция сперматозоидов из тканей яичка.
* Fresh-биопсия — получение сперматозоидов в день пункции супруги по программе ВРТ(ЭКО).
Признаки обструктивной азооспермии
На первый план выходит клинический, а не гистологический диагноз. Не стоит подвергать пациентов биопсии без острой необходимости.
* Снижение объема эякулята.
* pH менее 7,0.
* В анамнезе: эпидидимит, простатит.
* Кисты простаты и придатков яичка.
* Двусторонняя операция на паховом канале.
* В анамнезе: глубокие инстилляции в уретру.
* Нормальные размеры яичек.
* Нормальный уровень ФСГ, ЛГ.
* Нормальный уровень ингибина В (норма=480 пг/мл).
При азооспермии + N размерах яичка + N уровне ФСГ, ЛГ проводится биопсия яичка.
Эффективность аспирационной биопсии яичка при обструктивной азооспермии разного генеза
* Генетическая — 100%.
* После вазоэктомии — 95,3%.
* После воспаления — 100%.
* Общая эффективность — 97,9%.
TESE: когда не стоит торопиться?
* Пока не выявлена форма азооспермии.
* У мужчин с азооспермией и гипогонадотропным гипогонадизмом. У них наблюдается восстановление уровня тестостерона и сперматогенеза у 9 из 10 пациентов при использовании рХГЧ.
* В качестве первой помощи для мужчин с азооспермией и ретроградной эякуляцией.
* Без предварительной генетической консультации и тестирования.
* Когда нет возможности оценки эмбриологом.
* Когда планируется биопсия одного яичка.
* Если отсутствует возможность криоконсервации.
* Пока не прошло достаточно времени после первой биопсии (менее, чем через 3−6 месяцев после первоначальной).
* Пока не рассмотрены методы хирургической коррекции у больных с обструктивной азооспермией.
Гормональная подготовка перед micro-TESE (1054 пациента)
Не привела к улучшению результатов TESE, но увеличила концентрацию тестостерона у 53% из них.
Терапия с ХГЧ до micro-TESE у больных с необструктивной азооспермией
48 пациентов после неудачной micro-TESE
В группе, где проводилось лечение с ХГЧ, у 21% пациентов были обнаружены пригодные сперматозоиды для ИКСИ, тогда как в группе, где специфическая терапия не проводилась, все пациенты имели отрицательный результат.
Гормональная терапия при необструктивной азооспермии перед micro-TESE: есть ли смысл (612 пациентов)
В группе, где проводилась гормональная подготовка перед micro-TESE, сперматозоиды обнаруживались достоверно чаще, чем в контрольной без лечения: 57% против 33,6% соответственно.
Варикоцелеэктомия у больных с необструктивной азооспермией
От 4,3 до 13,3% мужчин с азооспермией или тяжелой олигозооспермией имеют варикоцеле.
Метаанализ 11 исследований(n=233), где проводили ретроспективный анализ результатов лечения бесплодных мужчин с азооспермией (9 — микрохирургическая варикоцелэктомия,2 — радиологическое):
* Появление подвижных сперматозоидов — 39,1%.
* Спонтанная беременность — 14 чел.
* ВРТ — 10 чел.
* У 11 больных (4,7%) в течение 6 месяцев — повторная азооспермия (поэтому рекомендована криоконсервация).
Варикоцелеэктомия перед TESE
Варикоцелеэктомия и TESE – 60,8% эффекта.
TESE без варикоцелеэктомии – 38,5% эффекта.
ЧНБ и частота рождения живого ребенка в группе после варикоцелеэктомии также достоверно выше: 74,2% против 52,3% и 64,5% против 41,5% соответственно.
Также микрохирургическая варикоцелеэктомия (у пациентов с необструктивной азооспермией и варикоцеле 3 ст.) до биопсии яичка достоверно увеличивала эффективность micro-TESE (57,8% против 27%).
Однако, не было обнаружено достоверного влияния варикоцелеэктомии на качество эмбриона, частоту имплантации и выкидышей.
Micro-TESE – эффективность
Эффективность в среднем 50%, независимо от маркеров. Стоит отметить, что не существует маркеров, обладающих достаточной прогностической ценностью. В некоторых клиниках считается, что маркером может быть гистологическая картина материала после биопсии. Однако, это не так, и не стоит необоснованно подвергать пациентов инвазивной процедуре. В некоторых случаях, сперматогенез может быть очаговым и выполняя пункционную биопсию, хирург может либо не попасть в зоны, где есть сперматогенез, либо не получить биоптат. При микрохирургическом оперативном вмешательстве проводится полная ревизия ткани яичек, при этом забираются небольшие участки ткани, визуально с сохранным сперматогенезом, которые сразу в операционной оценивается на предмет наличия сперматозоидов эмбриологом, и при положительном результате, операция завершается, а материал криоконсервируется. Данные операции, хоть и инвазивнее , чем пункции, но, учитывая наличие оптической техники, практически не бывает осложнений, пациенты сразу выписываются.
ИКСИ при обструктивной и необструктивной азооспермии (р < 0,05)
* Частота оплодотворений: при обструктивной азооспермии / при необструктивной азооспермии — 73,6% / 52,2%.
* Качество эмбриона: 46,3% / 35,7%.
* Частота клинических беременностей: 51,3% / 25,9%.
* Частота выкидышей: 20,0% / 14,3%.
Результаты протоколов IVF
Таким образом, у 372 из 762 больных с необструктивной азооспермией при помощи микро-TESE были получены пригодные сперматозоиды для ИКСИ.
У 32,2% пациентов с положительными результатами биопсии наступила беременность и закончилась рождением ребенка. Положительные результаты, возможно, могли быть выше, но 26,4% пациентов не вступили в программу по разным причинам (женский фактор, семейные обстоятельства и т.д.).
Вопросы
С помощью каких тестов в вашей клинике оценивается степень фрагментации ДНК?
Тесты TUNEL.
Через какое время после антибиотикотерапии можно рекомендовать ВРТ?
Это дискутабельный вопрос. В нашей клинике мы выдерживаем интервал не менее 3-4 недель. В Европе пациентов с лейкоспермией берут в протокол, в который включают антибиотики и антиоксиданты.
Обструктивная азооспермия: предпочтение микрохирургическому восстановлению семявыносящих путей или сразу биопсия с последующим ИКСИ; статистика успешных естественных беременностей после хирургической коррекции?
Важно понимать, что в странах Европы основной причиной обструктивной азооспермии является вазорезекция , которая применяется в качестве метода контрацепции. В нашей стране – это воспалительные заболевания в большинстве случаев, поэтому хирургическое восстановление проводится по типу вазо-эпидидимо анастомоза. Целесообразность проведения реконструкции оценивается интраоперационно – если сперматогенез адекватен и можно рассчитывать на естественную беременность – операция проводится. Частота наступления беременности – 30-40% через 6-12 месяцев после вмешательства. Если беременность не наступает, пациент может вступать в программу ВРТ без биопсии, поскольку материал, забранный интраоперационно криоконсервируется.
Подготовка инфертильных мужчин с аутоиммунным бесплодием к ВРТ?
При отмывке сперматозоидов для ВМИ или ИКСИ, антиспермальные антитела, находящиеся внешне, также отмываются. В остальных случаях эта процедура неэффективна и назначается иммунносупрессивная терапия коротким курсом на месяц. Помимо этого, рекомендуется короткий период воздержания перед протоколом – спустя час после последнего семяизвержения, количество антиспермальных антител в сперматозоидах – минимальное.
Критерии постановки диагноза варикоцеле в вашем центре?
Пальпаторно + УЗИ: расширение вен более 2,5 мм, патологический рефлюкс при пробе Вальсальва.
Допустимый уровень лейкоцитов в эякуляте для использования спермы в программе ВРТ? Тактика при сохранении уровня лейкоцитов после А\Б терапии? Метод оценки уровня оксидативного стресса в эякуляте?
Оценка оксидативного стресса: проточным методом оценивается уровень АФК + тесты OxiSperm. При сохранении высокого уровня лейкоцитов после А\Б терапии необходимо оценить клеточный состав. Причина может быть не только в бактериальном агенте, но и в других ситуациях (разрушение сперматозоидов, полизооспермия). В таких случаях можно рекомендовать антиоксидантную терапию на минимальном воздержании в течении 2 недель.
Какие антиоксидантные комплексы Вы используете чаще всего в своей практике?
При оксидативном стрессе может быть использован любой комплекс, экономически приемлемый для пациента. В случае более выраженной патологии – подход индивидуальный.
Ваше отношение к двукратной сдаче спермы и использованию второй порции в программах ВРТ?
Положительное, при наличии показаний: аутоиммунное бесплодие, лейкоспермия, фрагментация ДНК. Мы практикуем этот метод, хоть и не часто.
Оптимальные показатели эякулята для программы ВРТ – ВМИ?
Для ВМИ важны подвижность и морфология, концентрация в меньшей степени (до 2 млн).
Есть ли у Вас опыт применения препаратов Профертил и Андродоз для улучшения качества эякулята?
Эти и другие препараты данной группы могут использоваться в качестве терапии первой линии в случае легкой степени патозооспермии. В остальных случаях могут быть назначены, но только в качестве вспомогательного лечения.